广州体育学院动物实验伦理审查表

Animal Experimental Ethical Inspection Form 编号(No):

of Guangzhou University of Chinese Medicine

申请人填写的相关信息    (Related information filled by applicant)

申请单位

Name of organization

经费来源

Funding source

申请人

Applicant

联系电话

Telephone

申请日期

Applicantion date

年   月   日

实验名称

Experiment title

拟实验时间

Experiment date

年   月   日     至       年   月   日

实验设施合格证编号

Number of Experimental Facilities certification

使用动物情况

动物来源

Source of animal

质量合格证编号

Number of Quality

certification

品种品系

Species of strain

等级

Grade

数量

Number

只、♀ 只,

规格

Specifications

实验要点:包括实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等

Aim of experiment ,Outline of experiments, experimental methods, observational index, executing animal method, et al.

(请翻看背面)

Announcement of applicant

申请者声明

我将自觉遵守实验动物福利伦理原则,随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查,如违反规定,自愿接受处罚。

I will abide by the rules of animal experimental ethics, accept the supervision and inspection of the animal experimental ethics committee, and accept the punishment if any infringement.)

申请者签名:

年     月     日

Inspection contents

审查依据

1.该项目是否必须用实验动物进行实验,即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Does laboratory animal must be used in the project? Could other methods such as computer simulation.cell culture or using the low-grade animal instead of the highgrade animal?)

2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适,能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Are the qualification of applicant,species or strain,grade and specifications of animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals?)

3. 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法,来优化实验方案、善待动物(Could the study design and animal treatment be refined by ameliorating experimental method,adjusting observational index.executing animal method?)

Results of inspection

审查结果

课题负责人意见

Project director attitude

签名:

实验动物伦理委员会委员意见

Members attitude of the Animal

Care Welfare Committee

签名:

实验动物伦理委员会意见

Attitude of the Animal

Care Welfare Committee

主任委员签名:

盖章

年    月    日

备注:

Remark

说明:

1.编号由实验动物中心分配并填写。

2.表格所有填写内容请用签字笔填写或电脑打印(签名处除外)。

3.需随本表递交相关审查资料如实验方案、课题标书等。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预期出现的对动物的伤害、处死动物的方法、项目进行中涉及动物福利和伦理问题的详细描述。

本表归档人员签名: 本表归档时间:
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